El PAMI detectó una red de desvíos en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se replicaba en distintas provincias, con maniobras que incluyen sobrefacturación, prestaciones inexistentes y cobros indebidos a afiliados. Los hallazgos surgen de auditorías internas y cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME).
Según los relevamientos, no se trata de casos aislados, sino de un patrón repetido en distritos como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, donde se identificaron prácticas similares.
Entre las irregularidades más extendidas aparece la sobrefacturación de anteojos. De acuerdo al informe, los prestadores recetaban lentes de baja graduación pero facturaban módulos de alta complejidad, con valores que podían multiplicarse hasta cinco veces. “Un módulo real tiene un valor de $4.941, mientras que los módulos facturados llegaron a $27.204”, detalla la auditoría.
A esto se suman las denominadas “prestaciones fantasma”, es decir, consultas y estudios que nunca se realizaron. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes carecía de respaldo clínico, lo que evidencia un uso irregular del sistema.
El esquema también incluía circuitos cerrados con conflictos de interés y el cobro indebido a jubilados por lentes que debían ser gratuitos. Los auditores detectaron situaciones en las que se ofrecían productos fuera de cobertura a precios elevados, con pagos que llegaron a USD 1.500 más $353.500 por anteojos incluidos en el plan.
Los datos muestran la magnitud del problema. En Santiago del Estero, se registraron 606 casos de sobrefacturación con un perjuicio de $10,4 millones, mientras que en Entre Ríos se identificaron 613 casos con recetas sin dioptrías o sin sustento médico.
Las investigaciones derivaron en al menos seis causas judiciales activas. Uno de los expedientes más avanzados se tramita en Rafaela (Santa Fe), donde se solicitó el juicio oral para un médico y una farmacéutica acusados de confeccionar 636 prescripciones apócrifas. El fraude se comprobó mediante el rastreo de direcciones IP, que ubicaban la emisión de recetas en el mismo establecimiento.
Otros hallazgos reflejan inconsistencias extremas, como un profesional que registró 689 órdenes en un solo día, lo que equivaldría a jornadas imposibles desde el punto de vista operativo.
Desde el organismo indicaron que las auditorías forman parte de un proceso más amplio de revisión del sistema, iniciado tras detectarse un déficit significativo. En ese marco, se implementaron controles más estrictos y monitoreo permanente para evitar nuevas irregularidades y garantizar que los recursos lleguen a los afiliados.
El caso expone no solo un circuito de fraude, sino también fallas estructurales en los mecanismos de control, en un sistema donde las irregularidades terminan impactando directamente en los beneficiarios.
Fuente: Agencia de Noticias NA
