La Justicia Federal volvió a fallar contra la empresa de medicina prepaga OSDE y ordenó que cubra de manera integral un tratamiento psiquiátrico domiciliario para una afiliada de 64 años que padece Alzheimer de inicio temprano, aun cuando el profesional que la atiende no integra la cartilla de prestadores de la compañía.
La resolución fue dictada por el juez federal Marcelo Gota, titular del Juzgado Civil y Comercial Federal, en el marco de una acción de amparo presentada por los hijos de la paciente, quien cuenta con certificado de discapacidad, atraviesa una etapa avanzada de la enfermedad y requiere asistencia permanente.
El conflicto surgió a partir de la negativa de OSDE a cubrir la totalidad de los honorarios del psiquiatra que acompaña a la mujer desde hace años. La prepaga argumentó que las prestaciones médicas deben realizarse a través de profesionales propios o contratados, conforme a las normas vigentes.
Sin embargo, el magistrado consideró que las características particulares del caso justificaban una excepción y dispuso que la empresa financie el tratamiento en un 100%.
El valor del vínculo terapéutico
Uno de los puntos centrales del fallo fue la importancia otorgada a la relación establecida entre la paciente y su psiquiatra.
Según un informe presentado por la neuróloga tratante, el avance de la enfermedad dificulta que la mujer pueda generar nuevos vínculos terapéuticos. Además, destacó que el especialista la acompaña desde antes de la aparición de los primeros síntomas del Alzheimer y que, pese al deterioro cognitivo, la paciente aún logra reconocerlo.
Para el juez, esa continuidad constituye un elemento fundamental dentro del tratamiento integral de una enfermedad neurodegenerativa y progresiva.
En ese sentido, sostuvo que si bien las prepagas tienen derecho a organizar sus sistemas de atención mediante redes de prestadores propios, ese criterio no puede aplicarse de forma automática cuando están comprometidos derechos esenciales vinculados a la salud y la discapacidad.
Una paciente con asistencia permanente
Durante el proceso judicial también se conocieron detalles sobre el delicado estado de salud de la afiliada.
La mujer sufrió una fractura producto de una caída y actualmente permanece bajo internación domiciliaria. Además, recibe alimentación mediante sonda y necesita supervisión permanente durante las 24 horas.
Una pericia médica incorporada al expediente concluyó que requiere asistencia continua para la administración de medicamentos, la alimentación, la higiene personal y otras tareas básicas de la vida diaria.
Los especialistas señalaron que el avance del Alzheimer genera una dependencia cada vez mayor de terceros, motivo por el cual una modificación en el esquema de atención podría afectar significativamente su calidad de vida.
Críticas a la cobertura de la prepaga
En otro tramo de la sentencia, el magistrado cuestionó la respuesta brindada por la empresa frente a los pedidos de la familia.
Según sostuvo, la negativa a cubrir plenamente las prestaciones solicitadas implicaba restringir recursos indispensables para el tratamiento de la discapacidad de la afiliada.
Además de ordenar la cobertura total del psiquiatra domiciliario, la resolución dispuso que OSDE suministre al 100% distintos insumos vinculados con el cuidado cotidiano de la paciente, garantizando así la continuidad de su tratamiento integral.
Otros fallos recientes contra OSDE
La decisión se suma a una serie de antecedentes judiciales recientes que involucraron a la prepaga.
Uno de ellos fue dictado por el Juzgado Civil y Comercial Federal N.º 4, que ordenó a la empresa cubrir en forma integral el medicamento Ozempic (semaglutida) para un afiliado con diabetes tipo 2, obesidad, hipertensión, hipotiroidismo y otras patologías asociadas.
En ese caso, el juez consideró que el Programa Médico Obligatorio (PMO) establece un piso mínimo de prestaciones y no puede ser utilizado para limitar tratamientos médicamente indicados.
Otro antecedente se registró en febrero, cuando la Cámara Comercial confirmó una condena contra OSDE por aumentar la cuota de una afiliada jubilada al cumplir 65 años. Además de ordenar la devolución de los importes cobrados de más, la Justicia impuso una multa por daño punitivo de un millón de pesos.
Fuente: IProfesional
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