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En esta nota vamos a abordar las modificaciones referentes a los copagos y coseguros en la Argentina, cuándo son ilegales y cuáles son las prestaciones que están exentas.
¿QUÉ SON LOS COPAGOS? DIFERENCIAS CON LOS COSEGUROS
En el sistema de salud argentino, tanto el coseguro como el copago son modalidades de pago compartido que utilizan las obras sociales y las prepagas para financiar parte de las prestaciones médicas. Sin embargo, hay diferencias claves entre ellos:
1. Coseguro
Es un porcentaje fijo del costo total de una prestación médica que el afiliado debe abonar. Por ejemplo, en una internación, la obra social cubre un 70% y el paciente el 30 % restante.
Se aplica generalmente a prácticas médicas costosas como internación, cirugías estéticas o prácticas odontológicas. No se aplican en estudios o consultas de rutina, porque para estos casos se cobran COPAGOS
La normativa vigente en Argentina establece que el porcentaje de coseguro no puede ser excesivo ni desproporcionado, y debe estar especificado en el plan de cobertura contratado.
El monto del coseguro es proporcional al valor de la prestación, lo que implica que si una prestación es más costosa, el coseguro será mayor.
2. Copago
Es un monto fijo que el afiliado paga al momento de recibir una prestación, independientemente del costo total del servicio.
Los copagos son más comúnmente aplicados por las obras sociales y excepcionalmente, por las prepagas, para servicios como consultas, estudios y prácticas médicas
Con la reciente regulación de la Superintendencia de salud, las prepagas podrán ofrecer planes con copagos, los que tendrán menor costo que los planes sin copagos.
A diferencia del coseguro, el copago no varía según el valor de la prestación, sino que es un valor predeterminado y constante por cada tipo de servicio.
En resumen, la principal diferencia es que el coseguro es un porcentaje del valor de la prestación, mientras que el copago es un valor fijo previamente establecido. Ambos mecanismos están regulados por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) y deben ser claros y transparentes para los afiliados.
MODIFICACIONES
La Resolución 1926/2024 de la Superintendencia de Salud de Argentina introdujo varios cambios importantes en el sistema de salud, específicamente en lo que respecta al cobro de coseguros. Los puntos clave de la resolución son:
1. Eliminación de topes en coseguros: Las obras sociales y empresas de medicina prepaga ahora tienen la libertad de fijar los valores de los coseguros para las prestaciones médico-asistenciales contempladas en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Esto representa un cambio significativo, ya que anteriormente estos valores estaban regulados por la Superintendencia de Servicios de Salud.
2. Excepciones: A pesar de esta liberalización, ciertas prestaciones siguen exentas de coseguros, tales como tratamientos oncológicos, discapacidad, atención materno-infantil, emergencias, prácticas de enfermería, y coberturas relacionadas con VIH, hepatitis virales y trasplantes.
3. Notificación y transparencia: Las entidades deberán informar los nuevos valores de los coseguros a sus afiliados con al menos 30 días de anticipación, y estos también serán publicados en la web de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Este cambio busca fomentar la competencia entre las obras sociales y empresas de medicina prepaga, permitiéndoles ajustar sus precios y ofertas según las necesidades del mercado.
La resolución que autoriza a las prepagas en Argentina a ofrecer planes con copagos y diferenciación por zona es la Resolución 2155/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud. Esta normativa permite a las empresas de medicina prepaga ajustar las tarifas de sus planes según la región y el tipo de plan, incluidos aquellos que incorporan sistemas de copagos.
La resolución establece que las prepagas deben comunicar, de manera clara y detallada, los aumentos en las cuotas, especificando los criterios utilizados, como la región y las características del plan (si tiene copagos o no). Estos cambios deben ser informados tanto a la Superintendencia como a los afiliados, asegurando transparencia en el proceso y permitiendo a los usuarios comprender las razones detrás de los ajustes tarifarios.
La medida busca fomentar una mayor competencia entre las prepagas, adecuando los incrementos tarifarios a la realidad económica de cada región y asegurando que los afiliados tengan información clara y detallada sobre los costos asociados.
CONDICIONES PARA EL COBRO
El valor de los copagos y su actualización deben ser informados a los afiliados y a la Superintendencia con 30 días de anticipación al vencimiento de la cuota correspondiente, al igual que deben informar el incremento de las cuotas de la cobertura de medicina prepaga. Los incrementos en el valor de los copagos deben ser de igual forma informados para todos los planes que ofrezcan las entidades.
Además, las entidades inscriptas en el Registro Nacional de Entidades de Medicina prepagas deberán presentar previamente los planes con los copagos ofrecidos y junto con ellos, los cuadros tarifarios con el detalle de los valores de copagos para cada prestación incluida. Estos copagos deberán entrar dentro de un rango definido y no podrán ser aplicados hasta tanto cuenten con la verificación de la Superintendencia de Servicios de Salud.
COPAGOS LEGALES E ILEGALES
Para que los copagos a abonar sean legales deberán cumplir con los siguientes requisitos:
-Estar especificado en el contrato o cartilla médica de la Obra Social o prepaga.
-Haber sido autorizadas por la Superintendencia de Servicio de Salud.
-Haber sido informada previamente.
-Los precios deben ser razonables.
-No deben estar dentro de la lista de patologías exentas.
Si vas a una consulta médica o ante un profesional médico especializado o un laboratorio y te quieren cobrar un plus que no se encuentran dentro de tu cartilla o contrato, es ILEGAL y lo podés reclamar.
INFORMACIÓN SOBRE COPAGOS LEGALES O ILEGALES
Como paciente, tenés derecho a comprobar si corresponde o no abonar, consultando la información, de alguna de las siguientes maneras:
-Ingresar al sitio web de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). El organismo publica los valores máximos autorizados en el marco del Plan Médico Obligatorio (PMO) que pueden percibir los agentes de salud.
-Consultar tu plan de cobertura. Cada afiliado debe poder acceder al porcentaje de coseguro o al copago que corresponde para cada tipo de prestación según su plan.
-Consultar la cartilla médica. Debe figurar el valor de las prestaciones médicas.
Cabe destacar que las Obras Sociales no pueden obligar a pagar un copago que exceda los límites máximos establecidos por la Superintendencia. En caso que esto ocurra o que no se brinde la información previa a los afiliados, el paciente tiene derecho a presentar un reclamo.
RECLAMOS
En el caso de cobros de coseguros, plus o copagos indebidos o ilegales, lo primero que debes hacer es solicitar la factura de pago de ese plus. Luego, realizar el reclamo ante el organismo regulador (SSS) y solicitar el reintegro ante tu prepaga u Obra Social, a través de un medio fehaciente, como ser una nota por duplicado con constancia de recepción, correo electrónico, página web o cualquier otro medio donde quede constancia del reclamo.
PATOLOGÍAS EXENTAS DE COPAGO
De acuerdo al Anexo -1 de la Res.201/02 modificada por la Resolución 1926/24, existen varias patologías y situaciones donde se encuentras prohibidos los copagos, como por ejemplo:
-Plan Materno Infantil, que brinda cobertura durante el embarazo y parto hasta el primer mes del nacimiento así como la atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad.
-Enfermedades oncológicas, incluyendo cirugía, quimioterapia, radioterapia, medicación oncológica, etc.
-Diabéticos: tienen derecho a recibir medicación e insumos, como tiras reactivas, sin ningún tipo de copago adicional.
-Discapacidades: dentro del marco de la Ley 24.901 tienen derecho a recibir, sin costo alguno, todos los tratamientos y prácticas de rehabilitación.
-Emergencias y prácticas básicas de enfermería así como las que se encuentran dentro del PMO, incluyendo los medicamentos y estudios que están dentro de este plan.
-Trasplantes: personas trasplantadas o que deben ser trasplantados, están exentos tanto los tratamientos quirúrgicos como los trasplantes.
Para acceder a la información completa podrás ingresar a la página de la Superintendencia de Servicios de Salud, donde también podrás conocer los copagos exentos.
Como conclusión, el derecho a la salud está protegido por múltiples normas argentina y el uso de copagos debe respetar la legislación vigente. Existen situaciones donde están permitidos y otras donde están prohibidos.
Si una persona considera que está siendo víctima de un cobro indebido puede efectuar denuncias ante Superintendencia de Servicios de Salud, y, en su caso, iniciar las acciones legales ante la Justicia mediante amparos o medidas cautelares.
Fuentes: Resolución 1926/2024. SSS. Recuperado en https://www.boletinoficial.gob.ar/detalleAviso/primera/309532/20240624. Resolución 2155/2024 SSS. Recuperado en https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/resoluci%C3%B3n-2155-2024-403669/texto. Coseguros: una modificación para impulsar la competencia. (27 de junio de 2024) Recuperado en https://www.argentina.gob.ar/noticias/coseguros-una-modificacion-para-impulsar-la-competencia.
