Continuando con lo que venimos tratando acerca del derecho a la cobertura por parte de las Obras Sociales y Prepagas para alojar a los adultos mayores en los hogares de ancianos y geriátricos, tema que iniciamos el viernes pasado, en esta entrega abordaremos, entre otras cosas, qué hacer cuando las obras sociales o las prepagas deniegan la internación, cuáles son los beneficios que otorga el Certificado de Discapacidad, cómo proceder cuando el Adulto mayor necesita una residencia que no está en la cartilla de prestadores.
¿Qué hacer cuando las obra social o prepaga deniega la internación geriátrica del titular o familiar?
Debido al alto costo de este tipo de prestaciones es común que se niegue la cobertura, o bien que los requisitos y documentación requerida sean excesivos y la prepaga u obra social solo busque dilatar el pago.
Hay que tener en cuenta que si el grupo familiar no posee los ingresos para atender las necesidades médicas del adulto mayor y además éste presenta discapacidad comprobada, la obra social y/o prepaga deberá prestar el servicio al 100%.
Recordemos la Ley 27.360 del año 2017 que aprobó la Convención Interamericana de la Protección de los Derechos Humanos de los Adultos Mayores, cuyo artículo 12, 1er párrafo, dice:
“La persona mayor tiene derecho a un sistema integral de cuidados que provea la protección y promoción de la salud, cobertura de servicios sociales, seguridad alimentaria y nutricional, agua, vestuario y vivienda; promoviendo que la persona mayor pueda decidir permanecer en su hogar y mantener su independencia y autonomía”.
¿Por qué es necesario el Certificado de Discapacidad?
Cuando nuestros padres o abuelos presentan ciertas patologías que son discapacitantes es necesario que se inicien los trámites para obtener este certificado.
La Ley 24.901 contempla la cobertura integral de todas las acciones de prevención, asistencia, promoción y protección a favor de las personas con discapacidad.
Por lo tanto, las obras sociales tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones enunciadas en dicha norma, cada vez que sus afiliados las necesiten. Es decir, que tienen la obligación de cubrir el 100% de la internación geriátrica. Lo deben cumplir las obras sociales, las empresas de medicina prepaga y los agentes de salud estatales (provinciales y nacionales) como el Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados (PAMI), Programa Federal Incluir Salud (Ex PROFE).
Dentro de este marco legal, la demanda de internación geriátrica debe ser cubierta por los prestadores de salud estatales y privados. Siempre este pedido debe estar acompañado del justificativo médico preciso y del certificado de discapacidad correspondiente. Por lo tanto, debemos estar pendientes de que se respeten los derechos de los adultos mayores.
¿Qué hacemos si la residencia que necesitamos no figura en la cartilla de prestadores?
Las obras sociales y prepagas, tienen una cartilla donde figuran los prestadores geriátricos, pero suele pasar que el adulto mayor requiera cuidados y servicios específicos que algunos lugares no poseen.
En el caso que nos llegue la información sobre el geriátrico que posee lo necesario que requiere la patología del adulto mayor, nuestra obra social o prepaga, ¿tiene la obligación de cubrir ese lugar elegido?
Como te explicábamos antes, al estar amparados por el Certificado de Discapacidad rige la Ley 24.901, la que, en su artículo 39 inc.a), establece que las obras sociales deberán reconocer:
«a) Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determinen las acciones de evaluación estipuladas en el art. 11 de la presente ley».
Es decir, si por alguna razón específica por las particularidades de su dolencia, el afiliado necesita una residencia con características especiales que no se puedan cubrir con los prestadores de la cartilla, podría, excepcionalmente, exigirse la cobertura de ese centro.
Para lograr esto, es indispensable justificar que dicha residencia es la que puede brindar las condiciones que se requieren para su adecuada atención, resaltando las ventajas o beneficios con los que no cuenta el ofrecido por la prestadora de salud.
En estos casos, se deberán presentar todas las probanzas necesarias:
– Informe médico del profesional que trata al afiliado.
– Historia clínica completa y detallada (esta información es privada del paciente y se debe tener su autorización para la entrega)
– Características exclusivas de la residencia solicitada.
¿Qué hacer si el derecho es denegado?
– Presentar nota de solicitud con los argumentos y pruebas suficientes para el acceso al servicio.
– Si no es atendido o si es denegado nuevamente, se deberá ingresar la solicitud en la Superintendencia de Servicios de Salud.
-Si este recurso no tiene resultado positivo, es necesario consultar un abogado experto en derecho de salud para que tramite la solicitud de amparo respectiva.
Mediante la presentación de amparos se han logrado fallos judiciales favorables que han autorizado la internación de personas con diversas patologías discapacitantes consiguiendo que cubrieran el 100% de la internación.
En la actualidad, los jueces no están dando la cobertura integral de los geriátricos, sino solamente reintegros tomando como pauta distintos módulos del Nomenclador de Prestaciones Básicas de Discapacidad.
Los más utilizados son Hogar Permanente Categoría A y Hogar Permanente Categoría A con centro de día. A esos valores se les suele agregar un 35 % en concepto de dependencia.
En algunos casos, estos montos llegan a cubrir el 100 % de la residencia geriátrica; en otros un porcentaje muy importante de la misma.Esperamos, a través de estas notas, informarte acerca de los derechos de nuestros adultos mayores y la forma de proceder para reclamarlos, en los casos en les sean negados.
Fuentes:
-SABADINI, M. “Internación Geriátrica: ¿A qué cobertura tenés derecho?”. Recuperado en https://amparandosalud.com.ar/internacion-geriatrica-cobertura-derecho/
– CONVENCIÓN INTERAMERICANA SOBRE LA PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS DE LAS PERSONAS MAYORES. Recuperado en chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.oas.org/es/sla/ddi/docs/tratados_multilaterales_interamericanos_a-70_derechos_humanos_personas_mayores.pdf
– Ley 24.901. Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad. Recuperado en chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/http://www.bnm.me.gov.ar/giga1/normas/5940.pdf
