La Superintendencia de Servicios de Salud es un organismo público cuya función es regular y controlar a las obras sociales nacionales y entidades de medicina prepaga con el fin de garantizar el derecho a la salud de toda la población. Allí llegan cientos de afiliados para elevar reclamos de los más diversos, entre los que se destacan la negativa de afiliación y la falta de cobertura. El rechazo al posible afiliado se agudiza cuando este -o algún familiar suyo- cursa una enfermedad “de alto consumo”, como la diabetes, por citar un ejemplo.PRIMERA EDICIÓN entrevistó al delegado provincial desde el mes de mayo, Carlos Alberto Pessini Mierez, quien detalló el trabajo de la Superintendencia y habló sobre los principales reclamos que reciben por parte de los afiliados. ¿Qué obras sociales están dentro de la órbita de la Superintendencia?Todas las obras sociales nacionales que fueron creadas por la Ley 23.660, aquellas con un ámbito de aplicación en todo el territorio nacional, como por ejemplo Osecac, Osprera, Camioneros, etcétera. También fueron alcanzadas desde 2011 las empresas de medicina prepaga, que antes caían bajo la órbita de la Secretaría de Comercio, es decir Osde, Medife y demás. IPS, por ejemplo, es la obra social provincial, por ende no cae bajo nuestra órbita, entonces si una persona tiene IPS no puede venir a reclamar por problemas prestacionales porque no es de ámbito de aplicación de la Superintendencia. En cambio, si una persona tiene una obra social nacional y tiene algún inconveniente como que no le están queriendo afiliar, no quieren incorporar a un familiar o no le están dando una prestación que le corresponde por el PMO (Programa Médico Obligatorio) establecido por ley puede acercarse a hacer su reclamo. ¿Cuáles son las principales quejas de los afiliados?Las principales son falta de cobertura, negativa de afiliación al monotributista o negativa de opción de cambio. Por lo general, las obras sociales no les permiten afiliarse porque de repente tiene una enfermedad que saben que es “de alto consumo”, ya sea de medicamentos o médica y la obra social va a tratar de impedirlo o dificultarlo, o en el caso de que deba incorporar a algún familiar. También hay algunas situaciones con los discapacitados que requieren muchísima atención, no tanto de medicamentos pero sí atenciones complementarias como maestra integradora, musicoterapia, acompañamiento terapéutico, todo encarece. O las enfermedades crónicas, como la diabetes, que es una enfermedad que requiere mucha prestación o aquellas personas que padecen cáncer. ¿Lo toman como una desfinanciación?Sí, pero en esos casos hay programas nacionales que subsidian a las obras sociales por cada uno de los beneficiarios que tengan algún tipo de patología crónica. Entonces la obra social da la cobertura, pero a su vez es el Estado quien subsidia esos programas y trata de resguardar la atención de esos pacientes que requieren mayor atención , entonces por eso se le da el subsidio o un reintegro por aquellas prestaciones adicionales para determinadas patologías que están dentro de estos programas.Entonces, con menos razón deberían rechazar…Claro, porque no es una desfinanciación de las obras sociales, sino es un intermedio para dar la prestación que el Estado le está brindando. Si tiene obra social, es a través de la obra social, si no tiene obra social es a través de todas las entidades públicas como los hospitales.En caso de incumplimiento, ¿cuáles son las sanciones?Ante la falta de cumplimiento de la obra social se le imponen multas o se le da de baja la posibilidad de aceptar opciones de cambio. Existe un circuito: si se registran reclamos en el sistema por determinados trámites, por ejemplo la negativa de afiliación al monotributista, al momento de entregar subsidios o algún tipo de ayuda para auxiliar a las obras sociales, esto aparece. Nosotros somos órganos de control, entonces le notificamos por escrito a la obra social que tiene un reclamo y cuáles son las normativas que se deben aplicar en cada caso. ¿Tienen contacto directo con las obras sociales?Eso es lo que nos están pidiendo desde esta nueva administración, que estemos más cerca, ayudando, colaborando y apoyando las gestiones de las obras sociales que son los que prestan la atención al afiliado. La idea es solucionar los problemas en las provincias, aprovechando el vínculo que nosotros tratamos de tener con todas las obras sociales. Yo asumí en mayo, desde ese momento fuimos hablando por teléfono, presentándonos personalmente en las obras sociales de modo que nos conozcamos y tratemos de resolver las situaciones evitando cualquier proceso de judicialización del reclamo.¿Qué obras sociales ofrecen mayor resistencia?Generalmente las que tienen más afiliados, pero depende de la naturaleza de la prestación que tienen que cubrir, aunque en general hay una buena relación y buen vínculo.En promedio, ¿cuántas denuncias o reclamos reciben?Varía, pero cada vez se reciben más. Esto pasa porque mucha gente desconoce la función de la Superintendencia. Entonces reclama a la obra social y si no le cumple, busca un abogado, inicia acciones legales. Este es un organismo nacional que se encarga de recepcionar los reclamos y hacer valer los derechos de los afiliados de las obras sociales nacionales. Antes no se recibían reclamos, porque directamente se hacían en Buenos Aires pero desde que está acá la delegación se reciben y cada vez más, no porque existen mayores problemáticas, sino porque existe mayor conocimiento por parte de la gente sobre esta posibilidad. Además, se hicieron campañas en distintos barrios de Posadas y el interior de Misiones, haciendo conocer la tarea que realizamos gracias al programa El Estado en tu barrio. Derechos del afiliadoSegún indicaron en la Superintendencia, los afiliados a las obras sociales y prepagas tienen derecho a afiliarse sin que se consideren enfermedades preexistentes, ni se exijan exámenes de admisión. También tienen derecho a incluir todo el grupo familiar primario sin pagar adicionales (a excepción del personal de servicio doméstico y monotributistas). También pueden incluir como familiar a cargo a los ascendientes (padre o madre) o descendientes (nietos) con el aporte que corresponda como también unificar los aportes de obra social con el cónyuge o concubino. Además, recibir todas las prestaciones establecidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
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