En esta entrega trataremos un tema muy importante: el derecho a la salud como afiliado a obra social y como usuario de prepaga, se explorarán las diferencias entre las obras sociales y las prepagas, quiénes las controlan, qué es el Programa Médico Obligatorio (PMO), para luego seguir abordando otras temáticas afines.
Obras sociales vs. prepagas
Las obras sociales reguladas por la Ley Nº 23.660 y las prepagas reguladas por la Ley Nº 26.682, son dos formas de seguro de salud en Argentina: las obras sociales y las prepagas.
Las obras sociales son entidades financiadas mediante el aporte y contribución obligatoria de trabajadores y empleadores. Ellas dependen del Estado o de un sindicato para su operación, tienen una constitución solidaria y una equidad en la distribución de las prestaciones y no pueden negar la afiliación de ningún ciudadano.
Las prepagas, en cambio, son entidades que brindan prestaciones de salud a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria, mediante un sistema de pagos de cuotas proporcionales al volumen de servicios, dentro de un contrato de adhesión.
Las obras sociales y prepagas desarrollan planes superadores con prestaciones adicionales que se puede contratar, pagando un monto adicional cada mes.
Ambas, deben otorgar las prestaciones de salud tanto al afiliado o al usuario, como también a sus familiares a cargo, para lo cual, éstos deben ser adheridos.
¿Quién las controla?
Ambas, las obras sociales y las prepagas, son controladas por el Ministerio de Salud, específicamente por la Superintendencia de Servicios de Salud. Estas instituciones tienen la obligación de ejecutar un Programa Médico Obligatorio (PMO), que establece las prestaciones que ambos servicios están obligados a cumplir.
Programa Médico Obligatorio
El Programa Médico Obligatorio (PMO), es una canasta básica de prestaciones obligatorias para todas las prepagas y obras sociales. Son las obligaciones que toda obra social o prepaga tiene que cubrir como “mínimo” en cualquiera de sus planes a partir de la afiliación, sin poner trabas con períodos de carencia, preexistencias ni otro tipo de condicionamientos. Están obligadas todas las Obras Sociales y Agentes del Seguro de salud en beneficio de toda la población.
Es importante recalcar que el Programa Médico Obligatorio es la base y no el techo de las prestaciones, por lo que el derecho a acceder a ellas no se limita a la lista de la canasta básica publicada por el Ministerio de salud.
Ahora bien: ¿qué son las carencias y las preexistencias?
“La carencia es el período posterior a la contratación durante el cual se impone al usuario una espera para usufructuar ciertas prestaciones, con miras a asegurar una suma de ingresos mínimos por asociado antes de comenzar el goce pleno de su plan” (1).
La preexistencia es “toda patología diagnosticada por un especialista antes de la afiliación a una prepaga u obra social… Se incluyen aquellas derivadas de enfermedades asintomáticas, es decir, aquellas que ni la persona es consciente de padecerla” (2).
Ni obras sociales, ni prepagas pueden negar el acceso a las prestaciones obligatorias o Plan Médico Obligatorio. Sin embargo, existen a veces prestaciones incluidas en el plan elegido, que no están en el PMO, y que necesitan un período de carencia antes de poder beneficiarse de ellas. Es el caso, por ejemplo, de prestaciones tales como cirugías estéticas, ortodoncias, la cobertura de prótesis, implantes odontológicos o la cirugía refractiva.
Si estoy afiliado a una obra social o prepaga, ¿puedo atenderme en los hospitales?
El hecho de estar afiliado o adherido a una obra social o prepaga, no excluye la atención en los hospitales del país. Los hospitales públicos son para todos, por lo cual, no pueden negar la atención médica allí.
Sin embargo, el hospital, una vez que atendió al paciente, puede cobrar a la obra social o a prepaga por esa atención recibida. En todo caso, no se paga nada.
En próximas notas trataremos qué tipos de reclamos existen y cómo efectuarlos, requisitos para cambiar de obra social, y si el jubilado puede conservar su obra social, entre otros temas.
Fuentes:
(1) Madies, C.V. 2017. “Prestaciones médicas”. Recuperado en https://salud.gob.ar/dels/printpdf/160#:~:text=La%20carencia%20es%20el%20per%C3%ADodo,goce%20pleno%20de%20su%20plan
(2) Mi Obra Social. Blog. “Prepagas y Enfermedades Preexistentes: ¿Puedo afiliarme?”. Recuperado en https://www.miobrasocial.com.ar/blog/prepagas-enfermedades-preexistentes-puedo-afiliarme/#:~:text=%C2%BFQu%C3%A9%20es%20una%20enfermedad%20preexistente,persona%20es%20consciente%20de%20padecerla.
