Trastorno de oposición desafiante

Santy  tiene siete años. No respeta las reglas de la escuela, contradice a la maestra, desafía a las autoridades. Debe tener un problema orgánico. ¿No necesitará medicación?”. “Pablo cinco  años; discute todo lo que se le dice, se pelea con los otros chicos y se enoja cuando se lo reta. Se tira al suelo cuando se le niega algo que quiere. Nos dijeron que consultemos a un neurólogo”. “Teo tiene cuatro años. Se niega a hacer lo que se le pide, dice a los gritos que no quiere obedecer y trata de imponer su voluntad todo el tiempo. Lo retamos, le pegamos y le ponemos penitencias, pero cada vez es peor. ¿Qué podemos hacer?”. Hablamos de trastornos de oposición desafiante, una psicopatología que afecta aproximadamente al 5% de la población infanto-juvenil. En algunos casos los síntomas se atenúan con la edad pero en otras ocasiones se recrudecen. De esta forma, muchos padres no saben qué hacer ni qué medidas tomar para contrarrestar los comportamientos que le hacen daño tanto al niño o al adolescente como a quienes conviven con él.El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR -según sus siglas en inglés), lo define como“un patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad que se mantiene por lo menos durante seis meses. “Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad persistente, resistencia y mala tolerancia a las órdenes, negativa a comprometerse, ceder o negociar con adultos o compañeros. Igualmente hay una tendencia deliberada a sobrepasar los límites o normas establecidas, aceptando mal o culpabilizando a otros de sus propios actos. La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, también, hacia los compañeros. Se manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa aparente o por motivos insignificantes. En estos episodios suelen aparecer insultos o palabras despectivas hacia las otras personas pero sin llegar aún a la agresión física. En el caso que se supere este umbral y se produzcan conductas abiertas de agresión a otro, estaríamos, probablemente ante un trastorno disocial. La diferencia esencial entre el trastorno oposicionista desafiante y otros tipos de patologías disociales estriba en que estos niños no violan las leyes o los derechos fundamentales de los demás. De la misma forma, el niño no roba y no manifiesta comportamientos destructivos, de crueldad o de intimidación. La presencia definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento excluiría su diagnóstico.¿Cuáles son las causas?La causa exacta de este trastorno no se conoce pero existen dos grandes teorías que intentan explicar el por qué de su aparición. La teoría del desarrollo sugiere que las dificultades inician cuando los niños tienen entre uno y dos años y medio de edad fundamentalmente debido a que presentan dificultades para aprender a separarse y hacerse autónomos de la persona a la cual se encuentran ligados emocionalmente. Así, los “malos comportamientos” serían una prolongación de las cuestiones normales del desarrollo que no han sido resueltas adecuadamente en los primeros años de vida.Por otra parte, la teoría del aprendizaje indica que las características negativas del trastorno de oposición desafiante son actitudes aprendidas que no son sino un reflejo de los efectos de las técnicas de refuerzo negativo empleadas por los padres y las figuras de autoridad. Así, se piensa que el empleo de refuerzos negativos incrementa la frecuencia e intensidad de los comportamientos opositores en el niño, que de este modo logra llamar la atención de los adultos y obtiene la interacción deseada.Personalmente considero que una teoría no tiene por qué excluir la otra y además, deben comprenderse otros factores causales como la personalidad o el temperamento del niño (normalmente más fuerte y enérgico que el de sus coetáneos) y el desarrollo de sucesos estresantes como el divorcio entre los padres, los problemas familiares o las enfermedades.De hecho, existen varios especialistas que señalan que un temperamento fuerte se encuentra en la base del trastorno oposicionista desafiante, los sucesos estresantes pueden actuar como un desencadenante del trastorno mientras que las actitudes de los padres y el control que ejercen sobre el comportamiento rebelde de los niños son el factor clave para dar lugar a las conductas disruptivas y desafiantes.Cuando este trastorno no se resuelve, en la adolescencia suelen aparecer graves problemas escolares debido a que los niños son particularmente resistentes y desagradables, presentando dificultades tanto en las relaciones con los profesores como con los amigos. Son niños que pasan de maestro en maestro, cambiándose de escuelas y terapeutas.Vale aclarar que en muchos casos (no siempre)  el tratamiento del trastorno de oposición desafiante implica no sólo la psicoterapia sino también la farmacología, utilizándose los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y otros medicamentos como el metilfenidato, la atomoxetina y en casos excepcionales la risperidona.(sugieren los médicos).Pero se debe evaluar profundamente la necesidad o no de este tipo de tratamiento farmacológico. Adhiero a los intentos de trabajar con el contexto, la escucha  y la modelación de conductas. Si nos referimos a los tratamientos conductuales, uno de los programas más generalizados es el Defiant Children, donde se contempla la intervención de los padres mediante una serie de pautas muy bien estructuradas y sistematizadas dirigidas a que el niño adquiera un abanico de conductas positivas que le ayuden a alcanzar el éxito en el colegio y en sus relaciones sociales.En primer lugar se debe conocer que existen diferentes aproximaciones terapéuticas ante este trastorno. Casi siempre, la primera opción del psicólogo es la orientación psicoeducativa; es decir, entrenar a los padres para que aprendan cuál es la forma más adecuada de relacionarse con su hijo.En dependencia de la intensidad de la patología, también se puede incorporar la psicoterapia e incluso se puede recurrir al tratamiento farmacológico (se suelen usar, en dependencia de si existen o no otros trastornos asociados, medicamentos como la sertralina, fluoxetina, paroxetina, atomoxetina risperidona y el aripiprazol).No obstante, los resultados no son inmediatos y el éxito de la terapia dependerá en gran parte de la adherencia terapéutica; en otras palabras, de cuánto se apliquen en la terapia tanto el niño o adolescente como sus padres. Siempre se debe tener presente que el tratamiento del trastorno de oposición desafiante no es una terapia dirigida exclusivamente al niño sino a toda la familia.En segundo lugar se debe ser consciente de que cada caso es único por lo que conllevaría un análisis individual que permita implementar, no un tratamiento del trastorno sino un tratamiento de la persona en sí y su entorno familiar específico. No obstante, si hablamos en términos generales podríamos hacer referencia a una serie de pautas o consejos práctic
os que podrían ayudarles a manejar en el día a día los comportamientos disruptivos del niño.1- Prestar atención a los comportamientos positivos y reforzarlos usando el elogio, el reconocimiento o el agradecimiento. En muchas ocasiones los padres se centran en las conductas negativas porque son las que provocan desazón y displacer pero es muy importante focalizarse en todo lo positivo que realiza el niño. Para comprender la importancia de este cambio de actitud basta ponernos por un segundo en su lugar: ¿qué pensaríamos y cómo actuaríamos nosotros mismos si nunca nos alaban cuando hacemos algo positivo sino que, al contrario, nos recriminan constantemente ante los errores?2- Obviar los comportamientos negativos. A veces los gritos y el enfado actúan como reforzadores de las conductas que desearíamos evitar. Por ende, siempre que sea posible y no se trate de un comportamiento imperdonable, es mejor hacer caso omiso de las conductas disruptivas. De esta forma podrían extinguirse por sí solas con el paso del tiempo.3- Anticipar las situaciones problemáticas. Si se sabe que existen momentos particularmente tensionantes en los cuales el niño o adolescente suele responder de manera negativa, la mejor opción es anticiparse a su respuesta y proponerle otra actividad u otra manera de enfrentar esta situación.4- Explique cuáles son los comportamientos inaceptables y por qué. De esta forma el niño sabrá qué se espera exactamente de él. Muchos padres cometen el error de castigar a sus hijos sin haberles dicho jamás qué esperaban de ellos. Por supuesto, esto genera inseguridad y rencor.5- Imparta órdenes y establezca normas de forma eficaz y, lo que es aún más importante, hágalas cumplir. En muchas ocasiones se aprecia que detrás del trastorno de oposición desafiante se esconde un estilo educativo permisivo. Por supuesto, el niño se percata inmediatamente de ello y asume el control volviéndose dominante y manipulador. Ser constantes es un factor clave para poder eliminar las conductas disruptivas.6- Utilice el castigo de forma asertiva. Es decir, en vez de pegarle o gritarle, aplique un castigo que le sirva al niño para aprender una lección importante. Recuerde que la violencia genera más violencia por lo que la agresión (ya sea en el plano físico o mental) nunca es la solución más adecuada.7- Aplique inmediatamente el castigo. No espere a que la conducta negativa se vuelva a repetir sino que debe atajarla en el momento en que tiene lugar. Además, recuerde que el castigo no debe ser proporcional al nivel de frustración que sientas sino que debe adecuarse a la transgresión real. Aplicar castigos desproporcionados es tan negativo como no hacerlo.8- Hágale notar las consecuencias específicas de su comportamiento. El niño con trastorno de oposición desafiante necesita normas claras pero también debe saber cuáles son las consecuencias de su comportamiento. No se pierda en elucubraciones sobre el futuro, simplemente hágale notar las consecuencias en el aquí y ahora, desde aquellas en el plano material hasta los daños desde la perspectiva emocional.Principales síntomasEl patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante se extiende por lo menos durante seis meses en los que están presentes cuatro o más de los siguientes comportamientos:1  Se encoleriza e irrumpe en pataletas.2  Discute con los adultos.3  Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas.4  Molesta deliberadamente a otras personas.5 Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.6  Es susceptible o fácilmente molestado por otros.7 Colérico y resentido.8 Rencoroso o vengativo.9 Se evidencia un deterioro clínicamente significativo en la actividad social o académica.10 Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado del ánimo.Colaboración: Myrian Mabel BáezLic. en Psicopedagogí[email protected]