En la entrega anterior abordamos las diferencias entre una Obra Social y una prepaga y la canasta básica de prestaciones obligatorias que incluye el Programa Médico Obligatorio (PMO), entre otras cuestiones.
En esta oportunidad informaremos cómo averiguar cuál es tu obra social, cómo hacer la opción de cambio y los distintos tipos de reclamos que podés realizar.
¿Cómo saber qué obra social tengo?
Para ello, hay que seguir los siguientes pasos:
• Consultar en el sitio web de la ANSeS, ingresando a “CODEM” (Comprobante de Empadronamiento), con tu DNI o CUIL (https://www.argentina.gob.ar/servicio/consultar-tu-obra-social-codem-comprobante-de-empadronamiento)
• Consultar en el sitio web de la Superintendencia de Servicios de Salud, que tiene un motor de búsqueda al efecto.
• Revisar tu recibo de sueldo, si eres trabajador en relación de dependencia, en el cual se muestra a qué obra social van tus aportes.
• Si eres monotributista, debes seleccionar la obra social donde desees asociarte.
• Llamar al 130 o acercarte a una delegación de ANSeS.
¿Puedo cambiar de obra social?
Sí, se puede, el trámite se denomina Opción de cambio.
• En el caso de los trabajadores en relación de dependencia, se debe presentar una solicitud gratuita de cambio que permite ser adherente de la nueva obra social 3 meses después.
• Quienes ingresan a un nuevo trabajo, deben permanecer 1 año en la Obra Social de la rama de su actividad. Pasado el año, puedes cambiar de Obra Social.
• Si eres monotributista, también puedes ejercer la opción de cambio solo una vez al año.
La persona puede realizar la opción por sí misma en la página web Argentina.gob.ar o desde la página de Superintendencia de Servicio de Salud.
Luego, debe ir a la sede de la obra social elegida a fin de obtener información sobre la documentación a presentar para la correspondiente afiliación.
La opción de cambio de obra social podrá ejercerse solo una vez al año durante todo el año calendario y se hará efectiva a partir del primer día del tercer mes posterior a la presentación de la solicitud.
Si me jubilo, ¿puedo tener una obra social distinta al PAMI?
Después de haber terminado el trámite para jubilarte, si no deseas tener como prestadora de salud a PAMI (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados), existe la posibilidad de elegir una obra social que esté inscripta en el registro de obras sociales que atienden a jubilados y pensionados o continuar con la prepaga que tenías.
Para conservar la obra social al jubilarte es importante ponerse en contacto rápidamente con el prestador de salud y expresar la voluntad de continuidad, solicitando la información de cómo realizar el trámite. En caso contrario, al jubilado se le derivará automáticamente a PAMI, con lo cual finaliza la afiliación a la obra social a la que pertenecía.
Los jubilados y pensionados pueden igualmente ejercer su opción de cambio una vez por año, durante todo el año calendario.
Aumento de cuotas de las prepagas
En principio, debemos decir que los contratos entre las prepagas y el usuario, son contratos de adhesión, desconociendo el usuario la mayoría de las cláusulas incluidas.
Los aumentos por edad, que suelen aparecer a los 36 años, luego a los 50 y a los 65 años, son legales solamente si se encuentran previstos en el contrato y en un porcentaje razonable autorizados por la Superintendencia de Servicio de Salud.
Si se tiene más de 65 años, la prepaga tiene el derecho de aumentar el precio de la cuota mensual, excepto si se es beneficiario del mismo plan desde hace más de 10 años. En este caso, la prepaga no tiene derecho a aumentar la cuota mensual por la edad. Sin embargo, podrá aumentar la cuota mensual si el aumento es autorizado por la Superintendencia de Servicio de Salud (Ley 26.682 art 12).
En ningún caso, los incrementos de las cuotas son legales si no fueron previamente pactadas o autorizadas por el organismo de aplicación y contralor. En caso de que sea ilegal, se deberá realizar el reclamo correspondiente. En la Superintendencia de Servicio de Salud, el trámite se llama aumento indebido de cuotas.
¿Cómo reclamar?
Son varios los tipos de reclamos que se puede realizar a la obra social o prepaga.
A la obra social, se le puede reclamar la negativa de afiliación y la negativa de opción de cambio, mientras que a ambas, es decir a obras sociales y prepagas, se les puede reclamar la falta de prestaciones de salud, el aumento indebido de cuotas y la falta de prestaciones en discapacidad, entre otros.
Uno de los más relevantes reclamos, que es la falta de cobertura prestacional, es decir, el ejemplo claro es cuando niegan la cobertura del 100% de la medicación o insumo para el control de la diabetes, ¿qué hacer?
Si hay silencio o negativa ante el pedido de cobertura médica asistencial por parte de la obra social o prepaga, se debe realizar el reclamo administrativo ante la sede de tu obra social o prepaga. Es muy importante tener constancia del reclamo. La manera de proceder es realizarla a través de correo electrónico, vía telefónica solicitando el número de reclamo o por doble nota, adjuntando copias de documento nacional de identidad, carnet de afiliado o usuario, la historia clínica y el pedido médico junto con los estudios médicos si resultan necesarios; una de las notas, queda en la prestadora de salud con las copias de la documentación y la otra copia con firma y sello de quien la recibió, debe quedar en manos del afiliado o usuario. En caso de tratarse de urgencia médica o con riesgo de vida, la obra social debe responder el mismo día del reclamo.
En caso de negativa o silencio ante el reclamo en la sede de la obra social o prepaga, se debe recurrir a la Superintendencia de Servicios de Salud, desde la página web oficial, o presencialmente, ante la delegación más cercana a su domicilio. El trámite se inicia a través del Formulario de reclamo y se le notifica a la Obra Social Nacional o Entidad de Medicina Prepaga.
En caso de no respuesta o respuesta insatisfactoria, tienes 10 (diez) días para solicitar la continuidad del reclamo con la intervención de la Superintendencia o iniciar el correspondiente reclamo judicial a través de un amparo de salud, medida autosatisfactiva o medida cautelar de innovar o no innovar, soluciones judiciales rápidas y eficaces, dependiendo del caso.
Es importante que sepas que, al ser usuario de prepaga, consumidor de servicios de salud, también puedes reclamar ante Defensa del Consumidor.
